Servizio di Medicina della Riproduzione

Nel MAIN CENTER ALTAMEDICA di ROMA e’ collocato un modernissimo centro di Medicina della Riproduzione di II livello, in grado di eseguire tutti i più moderni trattamenti consentiti per le problematiche della fertilità di coppia.

Si eseguono in particolare i seguenti trattamenti:

  • Tecniche in vivo (IUI)
  • Tecniche in vitro FIVET / ICSI
  • Diagnosi pre-impianto PGD

Di seguito e’ descritto, dettagliatamente, il percorso che una coppia con problemi di fertilità deve seguire per risolvere il proprio problema nel nostro centro romano.

Il primo passo

Il primo passo da fare è quello di prendere un appuntamento con uno dei ginecologi del gru
ppo della fertilità: basta chiamare il numero 06 85 05 oppure 06 85 05 605 del MAIN CENTER ALTAMEDICA di ROMA e chiedere un appuntamento per un primo colloquio di fertilità.

Sarà poi la segretaria a prenotarvi con il primo medico specialista libero, cosi da ridurre al minimo i tempi della lista d’attesa.

Successivamente inizierete un percorso, diverso a seconda del problema, il cui unico fine è quello di rendervi dei genitori felici!!

Vediamolo nei dettagli:

Il primo colloquio

colloquio2[1]Ad accogliervi nell’ambulatorio dedicato sarà un ginecologo specialista nel settore della fertilità. Inizialmente sarà compilata una scheda clinica contenente i dati pertinenti alla coppia,scheda che sarà abbinata ad un PID con il quale successivamente sarete sempre chiamati, in modo così da tutelare la Vostra privacy.

Quindi vi saranno rivolte domande sui dati anamnestici e clinici, sugli esami precedenti, diagnosi, allergie, anamnesi patologica e fisiologica, prescrizioni terapeutiche e farmacologiche eventualmente eseguite in altri Centri.

Questo è importante per fornirvi una corretta e chiara informazione, e potervi quindi esporre il trattamento, che alla luce delle problematiche evidenziate, sarà il migliore per voi.

Il medico specialista vi raccomanderà di eseguire una serie di esami che riguarderanno sia il partner femminile che maschile. Il Centro di Procreazione Assistita dell’ALTAMEDICA comprende anche lo studio,la prevenzione,la diagnosi e l’eventuale terapia per l’infertilità maschile.

Il servizio prevede una visita iniziale seguita da un iter diagnostico-strumentale eseguito da un andrologo facente parte del gruppo di PMA. Qualora necessario il paziente sarà assistito anche nell’eventuale percorso terapeutico finalizzato al raggiungimento di una gravidanza.

Rappresenta l’inizio della fase operativa del percorso terapeutico. In questo incontro il ginecologo prenderà in visione gli esami prescritti ed esporrà alla coppia la metodica e il trattamento più idoneo da eseguire.

La coppia sarà così libera di accettare il programma come pure di farsi aiutare, nella decisione, da uno psicologo facente parte del gruppo della fertilità: la strada della fecondazione assistita può così diventare meno difficile o complessa e la coppia può essere in grado di affrontare le tensioni che i possibili insuccessi comportano con più serenità.

Se i genitori accetteranno di sottoporsi al protocollo dovranno conoscere e firmare (per accettazione) il consenso informato, come previsto dalle odierne disposizioni in materia, che sarà diverso per i trattamenti “in vivo” come la Inseminazione Omologa e per i trattamenti “in vitro” come la FIVET – ICSI.
Una volta optato per la tecnica prevista, si passerà alla fase dell’induzione con il monitoraggio della stimolazione.

Il monitoraggio della stimolazione ovarica

Per ottenere un successo gestazionale è necessario che la donna produca più ovociti.

Questo si ottiene mediante un’ opportuna stimolazione farmacologica (di solito con sostanze ormonali dette gonadotropine), che si somministrano la sera, dopo aver sentito le indicazioni dello specialista giorno per giorno.

Per far sì che la stimolazione sia quella necessaria (non più e non meno di quanto sia opportuno) si esegue un monitoraggio dell’ovulazione mediante ecografie seriate (anche quotidiane) e prelievi di sangue per stabilire il valore degli estrogeni prodotti dai follicoli in evoluzione.

Il primo controllo ecografico associato ad un prelievo di sangue per dosare FSH, LH, ESTRADIOLO, viene effettuato il terzo giorno del ciclo: è in questa giornata che si decide se la paziente potrà proseguire con la stimolazione, chiamando il pomeriggio alle ore 17 il numero del ginecologo dal quale è seguita che la informerà dei valori dei dosaggi ormonali effettuati la mattina.

I tempi della stimolazione sono diversi a secondo del protocollo utilizzato (esistono piu’ protocolli che utilizzano diversi farmaci stimolanti ed inibitori a seconda del bisogno in base alla condizione iniziali, all’età, alla risposta individuale).

Il monitoraggio ecografico ed ormonale viene eseguito nel nostro Centro, nel Reparto di Fertilità di coppia, ad orari comodi (di solito intorno all’ora di pranzo) affinché le donne possano continuare la loro attività lavorativa sia di mattina che di pomeriggio. Il prelievo di sangue lo si esegue contestualmente limitando al minimo il disagio. Dai risultati dell’esame ecografico ed ormonale lo specialista del Servizio saprà orientarsi per prescrivere la dose del farmaco da somministrare quotidianamente, in regola la sera.
La stimolazione ed il monitoraggio sono finalizzati a maturare le condizioni per la fecondazione che potrà avvenire in vivo ,come nei protocolli di Inseminazione intrauterina omologa (IUI) oppure può avvenire “in vitro“, come nella Fertilizzazione in vitro ed embrio transfer (FIV-ET) o nella iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo nell’ovocita (ICSI).

Il giorno del Pick Up

boxdegenza[1]Giunti alla ottimale maturazione dei follicoli, si programma il prelievo di questi medianti un ago aspirazione ecoguidata transvaginale (PICK-UP) in anestesia generale. Il momento del PICK-UP sarà rigidamente stabilito dopo 34-36 ore dalla somministrazione della gonadotropina LH che, nei cicli naturali, induca allo scoppio del follicolo e, in quelli indotti, ha la stessa funzione maturando l’ovocità.

Dalla mezzanotte del giorno che precede il prelievo degli ovociti, la paziente osserverà il digiuno.
Verranno presi accordi sull’orario nel quale la coppia dovrà presentarsi al Centro e in particolare sul momento in cui il marito dovrà eseguire la raccolta del liquido seminale mediante masturbazione da eseguirsi in un ambiente dedicato del nostro centro.

La puntualità è essenziale per lo svolgersi di tutta la procedura.

Mentre il partner esegue la raccolta del liquido seminale, la paziente viene affidata ad una ostetrica che l’accompagnerà in un confortevole e riservato box di degenza.

Ognuno di tale box e’ munito di televisione che, oltre ai di programmi di intrattenimento, prevede la possibilità di collegasi con la sala operatoria (in circuito chiuso e riservato) in modo che un accompagnatore potrà seguire, in diretta, le fasi dell’intervento o, se desidera potrà attendere in sala audiovisiva.

L’intervento di PICK-UP viene eseguito in sala operatoria, all’interno del complesso chirurgico. Tale circostanza fa si che un intervento semplice, come il PICK-UP ovocitario, venga effettuato negli stessi condizioni, luoghi e garanzie, di un intervento di chirurgia maggiore.

Subito dopo il prelievo degli ovociti, che dura circa quindici minuti, la Signora sarà riportata nella sua stanza e lì rimarrà per circa due ore.

 

Il giorno dell’Embryo Transfer

In terza giornata, quando gli embrione sono a 8-10 cellule, verranno trasferiti nel grembo materno.
Il trasferimento non richiede anestesia, in quanto risulta essere veloce e indolore.
La paziente dopo il transfer resterà per due ore nella sua stanza e poi sarà dimessa con le prescrizioni del caso.

IUI: Inseminazione Intrauterina

L’inseminazione intrauterina IUI è una tecnica di riproduzione assistita che consente la deposizione del seme maschile, opportunamente trattato, nell’apparato genitale femminile. E’ un processo che sostituisce il rapporto sessuale e ha lo scopo di facilitare l’incontro tra spermatozoo e ovocita.

Tale trattamento comporta una moderata stimolazione farmacologica (gonadotropine) per la crescita follicolare multipla. Si effettuano controlli ecografici e dosaggi ormonali per eseguire l’andamento dell’ovulazione durante il trattamento.

Il primo controllo ecografico associato ad un prelievo di sangue per dosare FSH,LH,ESTRADIOLO, viene effettuato il secondo o terzo giorno del ciclo: è in questa giornata che si decide se la paziente potrà proseguire con la stimolazione, chiamando il pomeriggio il ginecologo dal quale è seguita che la informerà dei valori dei dosaggi ormonali effettuati la mattina. I successivi controlli ecografici saranno man mano stabiliti dal ginecologo.

In coincidenza dell’ovulazione, il partner maschile produrrà un campione di liquido seminale che sottoposto a capacitazione verrà poi introdotto nella cavità uterina mediante un catetere flessibile. Tale tecnica è del tutto indolore per la paziente e viene effettuata nel nostro reparto di PMA.

I rischi della IUI

L’inseminazione intrauterina presenta rischi limitati. Se più di tre follicoli raggiungono una certa grandezza, può esistere il rischio di una gravidanza multipla, con conseguente possibilità di abbandono dell’intervento.
Generalmente, se dopo 2-3 cicli di inseminazione non intercorre una gravidanza è opportuno rivalutare il caso per passare ad una tecnica in vitro.

Indicazioni:

  • sterilità inspiegata;
  • infertilità maschile di grado lieve – moderato;
  • endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolar dopo intervento chirurgico;
  • ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati;
  • patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice;
  • fattore cervicale.

Le condizioni essenziali per il successo di questa tecnica sono:

  • campione di liquido seminale con lieve/moderata oligoastenospermia
  • funzionalità tubarica

Le chance di gravidanza variano dal 10% al 20% per tentativo a seconda della patologia di base e dell’età della paziente.

Fasi dell’inseminazione intrauterina (IUI)

  • Trattamento farmacologico per indurre la maturazione di due o tre follicoli.
  • Monitoraggio ecografico per valutare la crescita dei follicoli mediante ecografia transvaginale ed eventuali dosaggi ormonali.
  • Preparazione del liquido seminale e introduzione del seme nella cavità uterina.
  • Controllo della fase luteale.

Poiché gli ormoni utilizzati a tale scopo possono indurre la produzione di diversi follicoli è molto importante un controllo continuo onde evitare effetti collaterali e gravidanze multiple.
Il controllo del trattamento è effettuato mediante una serie di ecografie per valutare lo sviluppo dei follicoli ed eventualmente mediante la misurazione della concentrazione di alcuni ormoni nel sangue.
L’induzione dell’ovulazione nella IUI differisce da quella attuata nella FIVET; nella prima, infatti, l’intento è di stimolare la crescita soltanto del follicolo dominante, mentre nella seconda si induce la produzione di più follicoli per la fecondazione in laboratorio.
Quando due o tre follicoli hanno raggiunto la misura idonea, l’ovulazione viene indotta con una ulteriore iniezione di ormone (gonadotropina corionica umana o hCG).
Poco prima o subito dopo l’ovulazione, un campione di seme fresco (ottenuto nella stessa giornata mediante masturbazione ) viene preparato con tecniche diverse (Swim-up, Separazione su Gradiente) in modo tale da permettere agli spermatozoi di penetrare direttamente in cavità uterina, tramite un catetere, evitando così eventuali problemi anticorpali presenti in sede cervicale.
L’inseminazione intrauterina è una metodica semplice, ambulatoriale che non necessita di anestesia.
Con una sottile cannula si deposita un volume di 0.3 – 0.5 ml di liquido seminale trattato all’interno della cervice uterina e si inietta lentamente. Qualora non fosse facile superare il canale cervicale, può essere praticata una lieve trazione sul collo mediante l’applicazione di una pinza e può essere somministrato un ansiolitico e/o un antispastico.

Tale tecnica è riservata pazienti con tube chiuse, partner con valori medio-gravi del liquido seminale, coppie con almeno tre inseminazioni intrauterine fallite. E’ altresì utilizzata anche nella sterilità inspiegata.

La FIVET è indicata in queste situazioni:

  • fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
  • infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico – chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;
  • endometriosi di III o IV grado;endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o estato giudicato non appropriato;

Come la ICSI prevede una serie di tappe in questa sequenza:

  • induzione della crescita follicolare e maturazione di piu’ ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione;
  • controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
  • prelievo degli ovociti per via transvaginale ( pick-up), sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda;preparazione del campione di liquido seminale;
  • scelta degli ovociti;
  • unione e coltura extracorporea dei gameti (ovociti e spermatozoi);
  • verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun ovocita;
  • trasferimento in utero degli embrioni.

ICSI: Intra-Citoplasmatic Sperm Injection

E’ la tecnica che più ha rappresentato l’evoluzione della procreazione assistita, e consiste nell’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno di un ovocita.

E’ l’unica delle teniche di PMA che abbraccia e comprende le indicazioni di tutte le altre e che quindi rappresenta la soluzione ideale per ogni tipo di sterilità.

Indicazioni

  • infertilità maschile di grado severo;
  • azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);
  • mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);
  • ovociti scongelati;
  • ridotto numero di ovociti;
  • seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento

Le tappe della procedura:

  • induzione della crescita follicolare e maturazione di piu’ ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione;
  • controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;
  • prelievo degli ovociti (dopo circa 36 ore dalla somministrazione dell’HCG) per via transvaginale, sotto controllo ecografico;
  • preparazione del campione di liquido seminale;
  • rimozione del complesso cumulo ooforo –corona raggiata mediante mezzi meccanici o enzimatici( ialuronidasi o altro);
  • inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo;
  • verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun ovocita;
  • trasferimento in utero degli embrioni.

Al momento attuale le implicazioni genetiche dell’ICSI non sono state ancora chiaramente comprese. Le preoccupazioni maggiori riguardano l’elevata prevalenza di anomalie cromosomiche strutturali e numeriche negli uomini con patologia della fertilità che richiedono il trattamento con ICSI, e l’aumento nei maschi infertili con cariotipo linfocitario normale del tasso di sperma aneuploide.

Congelamento degli spermatozoi

La crioconservazione di spermatozoi è una metodica molto semplice ed efficace che non riserva particolari difficoltà. Essa riveste notevole importanza nei casi in cui esista la possibilità di dover accedere a tecniche chirirgiche per l’aspirazione degli spermatozoi, o nei casi di chemioterapia o terapia radiante.

Congelamento degli ovociti ed embrioni

“La Corte Costituzionale boccia la legge 40 sulla fecondazione Assistita. I giudici della Consulta hanno infatti dichiarato l’illeggitimità costituzionale dell’articolo 14, comma 2 della norma nel punto in cui prevede che ci sia un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre embrioni. Viola al Costituzione anche il comma 3 dello stesso articolo; nella parte in cui non prevede che il trasferimento degli embrioni – da realizzare non appena possibile – debba essere usato senza pregiudizio della salute della donna. In seguito a questo decreto, decade il divieto di fertilizzare solo tre oviciti , nel caso in cui si formino piuù di tre embrioni”.

PER TUTELARE LA SALUTE DELLA DONNA è ora possibile CONGELARE GLI EMBRIONI IN ECCESSO

Nel nostro Centro il congelamento si effettua per mezzo di una tecnica chiamata “Vitrificazione”.

Vitrificazione

Con questo metodo, si applicano transizioni di temperatura estremamente più rapide, essenzialmente allo scopo di non lasciar tempo alle molecole d’acqua di organizzarsi in un reticolo cristallino, prevenendo pertanto la formazione di ghiaccio intra o extra cellulare. Per aumentare la viscosità della soluzione di vitrificazione e ostacolare ulteriormente la formazione di ghiaccio, si impiegano concentrazioni di crioprotettore molto più elevate rispetto al congelamento lento (fino a 4 – 5 volte).

Ovociti

la crioconservazione di ovociti è uno dei settori nel quale la ricerca sta concentrando i propri sforzi con maggiore energia al fine di produrre risultati ottimali. le attuali percentuali di gravidanza sono di circa il 10& per ciclo di scongelamento.

Embrioni

Il congelamento degli embrioni è stato messo a punto nel 1983 allo scopo di aumentare le percentuali di gravidanza cumulativa per preleivo di ovociti. La sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento è di circa il 99% e le percentuali di gravidanza da scongelamento risultano essere dal 39,5 % in relazione all’età della paziente e alla qualità degli embrioni trasferiti.

Percentuali di successo ICSI

Contrariamente a quanto ritenuto nel comune intendere, in Italia ed in particolare nei centri di eccellenza, le percentuali di risultati a seguito di trattamenti di procreazione medicalmente assistita, e’ tra le piu’ alte del mondo.

A causa delle enormi limitazioni etiche della legge 40, gli studiosi hanno elaborato una serie di strategie tecniche che hanno migliorato enormemente la percentuale di gravidanze, ed oggi confrontando i nostri risultati con quelle di altri paesi europei, risulta di tutta evidenza che in alcuni centri italiani (tra i quali il nostro) la percentuale di successo e’ maggiore che da altre parti del mondo. Questo risultato e’ dovuto ad una serie di fattori che possono essere divisi in due ordini:

  1. esperienza e competenza degli operatori (sia medici che biologi), che e’ universalmente riconosciuta tra le migliori. Le stimolazioni sono infatti appropriate, e la capacità dei biologi e’ assolutamente straordinaria
  2. incremento tecnologico. Apparecchiture sofisticate, elaborate e molto costose che sono impiegate, ovviamente, solo in pochissimi centri maggiori, visto l’impegno economico che queste comportano. Nel nostro centro, tutte le piu’ sofisticate apparecchiature sono in uso e ben sperimentate.
    • Laser per hatching : tale sofisticato programma permette di effettuare un foro nella membrana dell’embrione in modo da simulare il processo naturale dell’apertura della blastocisti favorendo cosi’ l’impianto.
    • Polscopio: strumento in grado di scegliere il sito migliore per inseminare l’ovocita
    • IMSI: microscopio ad altissima risoluzione recentemente introdotto per la scelta di spermatozoi privi di anomalie.

Grazie all’esperienza degli operatori, ed a tutto quanto sopra esposto, il nostro centro puo’ vantare una percentuale di successi sicuramente superiore a molti altri stati europei gia dall’anno 2009, dopo che la sentenza della corte costituzionale ha rimosso le limitazioni tecniche imposte dalla legge 40.

Indicazioni del Comitato Etico

L’infertilità è un grande problema umano e sociale e che affligge oggi una coppia su 4.

È un numero enorme di famiglie (circa il 25%) che non riesce ad orientarsi tra le metodiche e le terapie affrontando spesso percorsi impropri, inutili o addirittura dannosi.
Tale aspetto della medicina si è prestato, in passato, prima della introduzione della Legge 40, che per certi aspetti ha messo ordine sul piano giuridico, ad una sorta di Far West riproduttivo e molte coppie sono state vittime (e talvolta lo sono ancora) di trattamenti impropri e di speculazione da parte di medici con pochi scrupoli.
Per questop motivo il Centro di Eccellenza Artemisia ha investito il proprio comitato Etico anche dell’autorità di definire un modus operandi ispirato ai più elevati principi della deontologia medica che possa garantire al paziente il massimo della qualità, serietà, onestà professionale ed intellettuale, in tutte quelle situazioni che possono prestarsi a dubbi, incertezze o che possano esporre il paziente a trattamenti inutili o dannosi.

 

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