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La funicolocentesi può essere eseguita con diversi metodi pratici, senza far riferimento a tecniche particolari. I più usati sono:

Con riferimento alla sonda ecografica

  • Ecoguidata
  • Ecoassistita

Con riferimento all’ago utilizzato

  • Doppio ago
  • Ago singolo

Nel Centro Artemisia di Roma si segue routinariamente la procedura “Ecoassistita ad ago singolo”. Infatti, benché la recente introduzione delle sonde scanalate con ecoguida (vedi quelle utilizzate per l’amniocentesi), abbia fatto ritenere, erroneamente, che la utilizzazione di tale tecnica per la funicolocentesi la rendesse più agevole, ciò non si è dimostrato affatto vero. Anche qualora la sonda fosse posizionata su una traiettoria perfettamente esatta, vi è sempre la necessità di operare cambiamenti di direzione dell’ago nei pressi dell’introduzione del funicolo. Tale manovra diviene complicata e disagevole per il fatto che si deve muovere tutto il sistema con la sonda ecografica correndo il rischio di perdere l’immagine del punto dove si intende accedere al funicolo. Sta di fatto che, per quanto concerne le funicolocentesi, in particolare quelle eseguite attraverso placente disposte anteriormente, il prelievo diviene più difficoltoso proprio per non poter “manovrare” l’ago con sufficiente libertà. Va inoltre detto che, per abitudine, tale tecnica necessita di due operatori, uno alla sonda ed uno all’ago. Ciò complica ulteriormente la procedura.
La tecnica ecoassistita (da noi preferita e correntemente utilizzata), prevede invece che un unico operatore ponga correttamente con una mano la sonda ecografica sull’addome materno, visualizzando la porzione di funicolo dove si intende pungere (solitamente a 2/3 cm dalla sua inserzione sul piatto coriale) e con l’altra manovri l’ago inserendolo ad alcuni centimetri dalla sonda, orientandolo di circa 45 gradi, ed avendo cura di porsi sullo stesso piano di scansione.
Giova molto l’uso di sonde convex, da 3.5 oppure, se sufficientemente penetranti, da 5 Mhz.. L’ago che entra nel campo visivo della sonda viene seguito in tempo reale e la punta di esso, ben visualizzata, viene diretta verso la sede di inserzione del funicolo aggiustandone il decorso con appositi cambi di direzione.
Va sempre tenuto presente, come regola assoluta, per non fallire il prelievo, che è sempre e solo l’ago che deve essere mosso e guidato e mai la sonda. Se l’ago esce dal campo visivo, bisogna operare al fine di rivisualizzarlo. Un grave errore è quello di “cercarlo” con la sonda, poiché in tal modo si perde la visualizzazione del funicolo ed è difficile poi ritrovarla trascinandosi otticamente dietro la punta dell’ago. Si ritenga per assoluta la seguente regola: la sonda cerca il funicolo, l’ago cerca la sonda.
Per quel che riguarda l’uso dell’ago o degli aghi da utilizzare, si debbono fare due considerazioni preliminari che aiutano a comprendere come sia difficile scegliere il mezzo più opportuno.

  • La sede del prelievo è lontana rispetto alla inserzione sull’addome materno ed il bersaglio è di piccole dimensioni, ciò impone l’uso di aghi molto rigidi, tali da seguire esattamente la direzione impressa dall’operatore all’esterno, senza flessioni durante il tragitto.
  • Il funicolo a 18 / 20 settimane ha un diametro di pochi mm; si devono pertanto utilizzare aghi di diametro ancora più sottile.

Gli aghi sottili non sono rigidi, gli aghi rigidi sono voluminosi. Per superare questa empasse, molti utilizzano la tecnica dell’ago guida o del doppio ago. Un ago più voluminoso, del diametro di 19 o 20 gauge attraversa l’addome materno e viene posizionato a ridosso della sede del prelievo, poi si introduce in esso l’ago prelevatore, più lungo del precedente, del diametro di 22 gauge, o meno, che penetra nel funicolo.

Personalmente NON USIAMO questa metodica perché troppo indaginosa. Sovente, al momento di introdurre il secondo ago, si perde la traiettoria; vi è inoltre necessità di manovrare, per tutta la procedura, con due operatori. I tempi che si allungavano ed il rischio di dover ripetere l’inserzione dell’ago in caso di fallimento del prelievo, ci hanno indotto a tralasciare tale metodica a favore di quella, più semplice dell’ago singolo.

Siamo stati agevolati in tale scelta dal reperimento, sul mercato, di aghi molto rigidi anche per gauge sottili. Utilizziamo solitamente un ago da 21 gauge tipo Chiba, della Hospital Service o della Arkon. Tali aghi presentano, assieme al loro mandrino, una struttura sufficientemente rigida, tale da consentire un tragitto lineare anche in presenza di tessuti piuttosto resistenti, quali ad esempio la placenta o, peggio, una area di fibrosi del miometrio.

La procedura da noi utilizzata è la seguente:

  • Scelta della sede di prelievo. Il prelievo di sangue fetale avviene dalla vena ombelicale, preferibilmente ad uno o due centimetri dall’inserzione del funicolo (Fig. 6), avendo cura, pertanto, di staccarsi dal piatto coriale quel tanto che garantisca che il prelievo non sia contaminato dal sangue materno. Per quel che concerne il rischio di forare una delle due arterie, questo è piuttosto remoto in virtù della struttura rigida e delle piccole dimensioni delle stesse. L’area di inserzione del funicolo rappresenta poi una zona di fissità della struttura e perciò si riduce il rischio che questo si sposti durante l’intervento. Accade talvolta che la posizione fetale impedisca di visualizzare e raggiungere la sede di inserzione del funicolo. Ci si adopererà in modo da spostare, per quel che è possibile, il feto, in modo da ottenere una buona visualizzazione. Solo eccezionalmente ci si può avventurare nel tentativo di pungere il funicolo lungo la porzione libera del suo decorso, poiché questo solitamente si sposta durante i tentativi di penetrazione. Per le funicolocentesi tardive, dopo la 30^ settimana, quando risulta impossibile raggiungerne l’inserzione, il funicolo può essere invece punto in una delle sue soventi volute attorno al collo o ad un arto fetale. In queste epoche il funicolo è molto voluminoso e di facile reperimento e ciò che importa è che esso poggi su di una struttura rigida. La sonda sarà tenuta obliquamente in modo da consentire una panoramica ecografica del campo che vada dall’area di inserzione dell’ago fino al funicolo (Fig 7).

 

Ci si astenga dalla tentazione di pungere le grandi lacune vascolari poste presso l’emergenza del funicolo, sul piatto coriale. Queste contengono spesso anche vasi materni ed il prelievo di sangue che ne deriva non è mai puro.

  • Scelta del tragitto dell’ago. Per saggiare la migliore sede e direzione da imprimere all’ago risulta utile provare, premendo sul punto prescelto con un dito, il punto stesso. Si visualizza in tal modo l’ombra generata dalla pressione sullo schermo ecografico e si comprende se la direzione da applicare all’ago è corretta. Abbiamo già detto che l’ago necessita di continui aggiustamenti di direzione e che questi aggiustamenti sono tanto più difficili quanto più estesa è l’area di tessuto solido da attraversare. In conseguenza di ciò le funicolocentesi transplacentari risultano le più complesse, poiché la direzione non può essere corretta in modo sostanziale e preciso. Tali procedure, praticate nelle placente anteriori, con la sede di inserzione del funicolo più prossima alla parete esterna, risultano meno agevoli.

Si preferirà pertanto sempre il percorso più libero, come quello transamniotico. È inoltre intuitivo che il tragitto deve essere libero da parti fetali.

  • Inserzione dell’ago nel funicolo. Stabilita la sede del prelievo l’ago viene poggiato sull’addome materno con l’inclinazione prescelta. Una volta giunti in prossimità del funicolo, l’ago sarà diretto all’interno dello stesso con uno scatto breve e deciso. Può accadere che il funicolo sfugga; l’operazione va quindi ripetuta dopo aver ritratto l’ago di alcuni millimetri e stabilito un aggiustamento di direzione. È spesso utile “provare” la corretta direzione pigiando delicatamente l’ago sul cordone ed assistendo ai movimenti di quest’ultimo. Talvolta accade di trapassare il vaso da parte a parte. Bisogna allora far bene attenzione a ritirarsi del solo tratto sufficiente affinché la punta penetri nel lume. La visualizzazione della punta nel lume dell’ago può essere ben documentata ecograficamente ed ancora meglio se si ha a disposizione un color Doppler (Fig 9a). In tale ultimo caso il vortice praticato dall’ago dentro il vaso apparirà come una turbolenza di colore diverso. Per verificare la corretta introduzione dell’ago, alcune volte può essere utile instillare pochi cc di soluzione fisiologica che appariranno come un vortice all’interno del funicolo, qualora l’inserzione sia correttamente intravasale.

Una volta retratto l’ago ne segue una violenta emorragia che risulta ben visibile se si adopera un color Doppler (Fig 9 b,c). L’emorragia cessa dopo circa 10/15 interminabili secondi (Fig 9 d).
Si ricordi, infine, che è assolutamente necessario che l’operatore si trovi in una posizione comoda, con il lettino alla giusta altezza e lo schermo ecografico ben visibile, eventualmente avvalendosi di un monitor aggiuntivo di maggiori dimensioni.
È inoltre indispensabile che un assistente sia pronto a rimuovere il mandrino, raccordare la siringa e raccogliere il sangue per l’esame al contaglobuli. Se il contaglobuli è vicino alla medicheria e soprattutto se il team è ben affiatato, la risposta sulla purezza del sangue la si ottiene in pochi secondi. Ciò permette di attendere il risultato, se ci sono dubbi, con l’ago ancora inserito e procedere, se necessario, ad un nuovo tentativo senza dover ricorrere ad una seconda inserzione.
L’uso del contaglobuli per valutare la purezza del sangue prelevato è sempre prudente. Bisogna comunque dire che un operatore esperto non ha di solito alcun dubbio sulla sede dove prelevare sangue fetale puro.
Noi non pratichiamo alcuna anestesia, neanche localmente, né sedazione. Alcuni però consigliano di usare l’anestetico locale per infiltrazione anche per il fatto che la zona infiltrata appare sullo schermo dell’ecografo e serve da supporto per la corretta inserzione dell’ago prelevatore. Inoltre può accadere che in rari casi e con operatori poco esperti, l’uso dell’anestetico locale possa giovare per il fatto che la procedura può necessitare di un tempo piuttosto lungo ed essere fastidiosa per la paziente.

 

Per appuntamenti di diagnosi prenatale, fuori orario segreteria, si può telefonare in ogni momento al numero 06 85 05 505,
(numero attivo anche festivi e notturni)


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